Aanmelden bij de Losserse Wielerclub

Vul onderstaand formulier in om je aan te melden bij de Losserse Wielerclub. Gelieve alle nodige gegevens correct in te vullen zodat we je, indien nodig, terug kunnen berichten. Lees ook onze privacyverklaring.

    Aanroep DhrMw

    Achternaam (verplicht)

    Tussenvoegsels

    Voorletters (verplicht)

    Voornaam

    Geboortedatum (verplicht)

    E-mailadres (verplicht)

    Straat & huisnr. (verplicht)

    Postcode (verplicht)

    Woonplaats (verplicht)

    telefoonnummer

    Mobiel nummer

    Stuur een pasfoto of vergelijkbare selfie mee

    IBAN Banknummer* (verplicht)

    *Door het invullen van uw IBAN geeft u de Losserse Wielerclub, tot wederopzegging, de machtiging tot automatische incasso van uw contributie.

    Geef een korte toelichting over mate getraindheid, of u actief wilt deelnemen aan activiteiten van de club of eventuele vragen.

    Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en het Google privacybeleid en servicevoorwaarden zijn van toepassing.