Afmelden lidmaatschap Losserse Wielerclub

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich afmelden als lid van de Losserse Wielerclub.
Afmeldingen dienen voor 1 januari van het volgend kalenderjaar ingediend te zijn.

    Aanroep DhrMw

    Achternaam (verplicht)

    Tussenvoegsels

    Voorletters (verplicht)

    Voornaam

    Geboortedatum (verplicht)

    E-mailadres (verplicht)

    Straat & huisnr. (verplicht)

    Postcode (verplicht)

    Woonplaats (verplicht)

    Geef eventueel een korte toelichting waarom je je lidmaatschap opzegt

    Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en het Google privacybeleid en servicevoorwaarden zijn van toepassing.