Aanmelden bij de Losserse Wielerclub

Vul onderstaand formulier in om je aan te melden bij de Losserse Wielerclub. Gelieve alle nodige gegevens correct in te vullen zodat we je, indien nodig, terug kunnen berichten. Lees ook onze privacyverklaring.

Aanroep DhrMw

Achternaam (verplicht)

Tussenvoegsels

Voorletters (verplicht)

Voornaam

Geboortedatum (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

Straat & huisnr. (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

telefoonnummer

Mobiel nummer

Stuur een pasfoto of vergelijkbare selfie mee

IBAN Banknummer* (verplicht)

*Door het invullen van uw IBAN geeft u de Losserse Wielerclub, tot wederopzegging, de machtiging tot automatische incasso van uw contributie.

Geef een korte toelichting over mate getraindheid, of u actief wilt deelnemen aan activiteiten van de club of eventuele vragen.

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en het Google privacybeleid en servicevoorwaarden zijn van toepassing.